Dopo aver raccontato nell’articolo precedente due casi clinici trattati con l’ALIF, in questo articolo entriamo nel dettaglio della procedura chirurgica vera e propria, per capire cosa succede concretamente in sala operatoria quando si sceglie questo approccio.
Se non hai ancora letto l’articolo introduttivo, ti consigliamo di consultare prima “ALIF: cos’è l’approccio anteriore alla colonna vertebrale lombare” per avere un quadro completo prima di addentrarti nei dettagli della procedura.
Il punto di partenza: l’incisione di Pfannenstiel
L’intervento di ALIF a livello L5-S1 inizia con un’incisione cutanea trasversale, leggermente arcuata, nota come incisione di Pfannenstiel, la stessa tipologia di incisione utilizzata comunemente in altri interventi addominali.
L’orientamento anatomico iniziale
Prima ancora di incidere, il chirurgo individua per via palpatoria il promontorio, il punto di repere osseo che segna l’inizio del sacro e che permette di orientare con precisione il livello dell’incisione rispetto al segmento vertebrale da raggiungere. Questo passaggio è importante perché guida tutto il percorso successivo verso la profondità corretta.
Il percorso verso il piano profondo
Una volta incisa la cute, l’intervento procede attraverso una serie di passaggi mirati a raggiungere la colonna vertebrale senza danneggiare le strutture muscolari e addominali circostanti.
La ricerca della linea alba
Dopo aver superato il sottocute, un punto di riferimento anatomico fondamentale è la linea alba, la struttura fibrosa che segna la linea mediana dell’addome. Il chirurgo si porta leggermente a sinistra di questa linea, poiché l’accesso alla colonna in questo tipo di intervento avviene tipicamente dal lato sinistro, dove i grandi vasi sanguigni risultano più agevolmente visualizzabili e gestibili rispetto al lato destro.
L’apertura della fascia e lo scollamento del retto addominale
Identificata la fascia muscolare, viene praticata una piccola apertura che permette di individuare il muscolo retto addominale di sinistra. Da questo punto, l’incisione viene ampliata sia verso l’alto sia verso il basso, in genere di circa cinque centimetri per lato, per garantire uno spazio di lavoro sufficiente. Il muscolo retto addominale viene quindi scollato dalla fascia soprastante attraverso una manovra delicata, per via smussa, che rispetta l’integrità della struttura muscolare.
Il raggiungimento del sacco peritoneale
Proseguendo in profondità, compare progressivamente il sacco peritoneale, la membrana che contiene gli organi addominali. Anche in questa fase il chirurgo lavora per via smussa, separando i tessuti con delicatezza fino a individuare la linea arcuata, un ulteriore punto di repere anatomico che guida verso gli strati più profondi.
L’identificazione delle strutture da preservare
Man mano che l’accesso si approfondisce, diventa fondamentale individuare con precisione alcune strutture anatomiche che devono essere riconosciute e rispettate durante tutto il resto dell’intervento.
Il muscolo psoas e il nervo femorocutaneo
In profondità compare il muscolo psoas, accompagnato dal nervo femorocutaneo laterale, una struttura nervosa che decorre superficialmente al muscolo e che va accuratamente evitata durante la dissezione.
L’uretere
Un’altra struttura da identificare con attenzione è l’uretere, riconoscibile anche per la sua caratteristica motilità peristaltica, un movimento vermicolare che aiuta il chirurgo a distinguerlo dalle strutture circostanti. L’uretere non viene mobilizzato separatamente, ma lasciato aderente al sacco peritoneale, con cui si sposta durante la divaricazione dei tessuti.
I vasi iliaci
Proseguendo nella dissezione, compaiono i vasi iliaci, in particolare l’arteria e la vena iliaca comune. Questa è probabilmente la fase più delicata dell’intero intervento, perché richiede una mobilizzazione accurata e progressiva dei vasi per esporre il disco intervertebrale sottostante, gestendo con attenzione eventuali piccoli vasi collaterali attraverso coagulazione e sezione controllata.
La preparazione del campo operatorio
Una volta mobilizzati i vasi, il chirurgo posiziona una serie di divaricatori, generalmente quattro, disposti nei quattro lati del campo operatorio, spesso dotati di sistemi di illuminazione che migliorano la visibilità della zona di lavoro. In alcuni casi viene anche predisposta una piccola protezione dei tessuti, per ridurre il contatto diretto tra gli strumenti chirurgici e la vena, riducendo il rischio di lesioni accidentali durante le fasi successive.
La discectomia e la preparazione dello spazio intersomatico
Esposto correttamente il disco intervertebrale, si procede con la discectomia, cioè la rimozione del disco danneggiato.
La rimozione del disco
Il chirurgo asporta progressivamente il materiale discale, lavorando anche nella porzione più posteriore dello spazio, con l’obiettivo di liberare il più possibile lo spazio intersomatico dalla cartilagine e dal tessuto degenerato.
La distrazione dello spazio discale
Attraverso strumenti dedicati, lo spazio tra le due vertebre viene progressivamente distratto, cioè allargato, per permettere sia una migliore pulizia della porzione posteriore del disco sia l’inserimento successivo di una cage di dimensioni adeguate. Questa fase è cruciale anche per il recupero della lordosi lombare, uno degli obiettivi principali dell’intervento.
Il posizionamento della protesi definitiva
Raggiunta un’adeguata distrazione dello spazio discale, si procede con il posizionamento di prove di dimensioni progressivamente maggiori, fino ad arrivare alla protesi definitiva.
La cage e le viti di stabilizzazione
La cage viene posizionata sotto guida radiografica, con l’attenzione a non collocarla troppo posteriormente, per lasciare lo spazio corretto al successivo inserimento delle viti. Vengono quindi posizionate due viti, una su L5 e una su S1, orientate in modo da convergere leggermente e da rimanere lontane dai forami, così da non interferire con le radici nervose. Attorno alla cage viene inoltre posizionato del sostituto osseo, per favorire la fusione tra le due vertebre nel tempo.
La chiusura dell’intervento
Terminato il posizionamento della protesi, si procede con la rimozione progressiva dei divaricatori, verificando con attenzione che non vi siano sanguinamenti residui. I tessuti vengono lavati abbondantemente con acqua tiepida e viene controllata la corretta ripresa del flusso nei vasi precedentemente mobilizzati, prima di procedere alla sutura per piani della parete addominale.
Perché questa sequenza di passaggi è importante
Ogni fase dell’intervento di ALIF, dall’accesso per via smussa fino alla gestione attenta dei vasi iliaci, è pensata per raggiungere la colonna vertebrale nel modo meno traumatico possibile per i tessuti circostanti. Questa sequenza, se eseguita con precisione, permette di ottenere un accesso sicuro al disco intervertebrale, condizione indispensabile per il buon esito della fusione vertebrale e per il recupero della corretta lordosi lombare.
Nel prossimo articolo di questo approfondimento vedremo nel dettaglio quali sono le indicazioni cliniche specifiche che portano a scegliere l’ALIF e perché operare la colonna vertebrale da davanti, e in particolare quali condizioni della colonna lombare beneficiano maggiormente di questo tipo di approccio.
